La excelencia del Servicio Vasco de Salud, históricamente bautizado como la «joya de la corona» del autogobierno en Euskadi, se enfrenta de nuevo a otro de sus capítulos más oscuros y controvertidos. La administración por error de vacunas hexavalentes caducadas a 253 personas, en su inmensa mayoría lactantes de apenas unos meses de vida, no representa únicamente un fallo logístico aislado, sino que desvela una quiebra profunda y sistémica en los protocolos de seguridad y trazabilidad farmacológica de Osakidetza. Este incidente, que ha afectado a 12 de las 13 Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) del territorio, pone en tela de juicio la capacidad de gestión de la actual Consejería de Salud y la robustez de un sistema que, bajo la promesa de la digitalización total, parece haber olvidado las verificaciones humanas más elementales en el acto de la inmunización.
El origen del escándalo se sitúa en un lote de la vacuna hexavalente —protectora frente a la difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo B— cuya fecha de caducidad oficial expiró el 31 de octubre de 2025. A pesar de que los sistemas de control de inventarios deberían haber bloqueado automáticamente la distribución de este material biológico, las dosis continuaron presentes en los refrigeradores de los centros de salud durante los meses de noviembre, diciembre y hasta finales de enero de 2026.
La magnitud del error es difícil de ignorar: durante casi 90 días, el sistema público de salud más presupuestado del Estado español estuvo inoculando fármacos sin vigencia a su población más vulnerable. Lo que resulta más inquietante es que el fallo no se localizó en un ambulatorio remoto, sino que fue una metástasis administrativa que alcanzó prácticamente todos los rincones de la red sanitaria vasca.
| Organización Sanitaria Integrada (OSI) | Estado de Afectación | Población Inmunizada con Dosis Caducada |
| OSI Araba | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Donostialdea | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Bilbao-Basurto | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Barakaldo-Sestao | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Bidasoa | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Debabarrena | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Debagoiena | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Goierri-Urola Garaia | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Tolosaldea | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Rioja Alavesa | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Barrualde-Galdakao | Afectada | Lactantes y adultos de riesgo |
| OSI Uribe | No reportada | Sin incidencias confirmadas |
Este desglose evidencia que el Servicio Vasco de Salud operó bajo un régimen de negligencia distribuida. La distribución del lote a 12 de las 13 comarcas sanitarias sugiere que el error se originó en la cadena de suministro centralizada o en la carga de datos del sistema de gestión de almacenes, y no exclusivamente en el descuido individual de los profesionales de enfermería en el momento de la punción.
El Fallo Informático como Coartada Institucional
Tras la denuncia pública realizada por EH Bildu el martes 27 de enero, la respuesta inicial de Osakidetza fue atribuir el incidente a un «error informático». Sin embargo, esta explicación resulta insuficiente y, en cierto modo, cínica, si se analiza el proceso de modernización que el Departamento de Salud ha venido pregonando.
En 2024, Osakidetza implementó un nuevo Sistema de Gestión Integral basado en la plataforma SAP con el objetivo de unificar la logística y la contratación. Este sistema, que supuestamente ofrecía una trazabilidad digital transparente de cada contrato y suministro, ha sido el mismo que ha permitido que un lote caducado circule impunemente por el sistema durante tres meses. La pregunta que la dirección de Osakidetza evita responder es cómo un sistema «robusto y fiable» permitió la dispensación de fármacos cuya fecha de vencimiento ya había pasado los controles de auditoría digital.
La irresponsabilidad es doble: por un lado, un fallo en el software que no generó las alertas críticas necesarias; por otro, una quiebra en los protocolos de verificación física. En la administración de medicamentos, existe la regla de oro de los «cinco correctos» (paciente, fármaco, dosis, vía y momento), donde la verificación de la fecha de caducidad es un paso ineludible e independiente de lo que dicte una pantalla de ordenador. La desaparición de esta cultura de la comprobación manual en favor de una fe ciega en la tecnología es lo que ha dejado desprotegidos a 244 niños y 9 adultos.
Osakidetza como estrategia política se ha apresurado a emitir un mensaje de tranquilidad, afirmando que las dosis caducadas no conllevan «ningún tipo de afección en la salud ni efecto adverso». Si bien es cierto que las vacunas inactivadas no se transforman en sustancias tóxicas de forma inmediata tras su fecha de vencimiento, el verdadero peligro radica en la pérdida de potencia de sus componentes antigénicos.
La «tranquilidad» que intenta vender el consejero de Salud, Alberto Martínez, es una calma fundamentada en la ausencia de toxicidad, pero ignora la gravedad de la desprotección inmunológica. Un niño que recibe una vacuna caducada es, a efectos prácticos, un niño no vacunado o insuficientemente protegido frente a la meningitis o la difteria. La necesidad de revacunar a los 253 afectados es la prueba irrefutable de que la dosis administrada no cumplió su función sanitaria fundamental.
El Impacto en las Familias: Un Daño Moral Incalculable
El relato oficial de Osakidetza minimiza el impacto emocional sobre las familias afectadas. Para un padre o una madre, recibir una llamada del centro de salud informando de que a su bebé de dos meses se le ha inyectado un fármaco caducado genera una crisis de confianza que no se resuelve simplemente con una nueva cita para «pinchar de nuevo».
La irresponsabilidad institucional se manifiesta en la ligereza con la que se propone la revacunación. Aunque las autoridades aseguran que no hay riesgo por volver a inocular, someter a un lactante a un proceso de inmunización adicional por un error administrativo es un ejercicio de mala praxis organizativa que causa un sufrimiento innecesario al menor y una angustia evitable a sus progenitores. En algunos casos, denunciados por EH Bildu, se ha llegado a administrar incluso una segunda dosis caducada, lo que eleva la negligencia a niveles de incompetencia absoluta.
Resulta revelador que el sistema no detectara el error por sus propios mecanismos de auditoría central, sino que fuera una enfermera de un centro de salud en Rentería quien, al realizar una comprobación visual rutinaria, dio la voz de alarma. Este hecho demuestra que los controles de seguridad de Osakidetza descansan hoy exclusivamente sobre la profesionalidad heroica de individuos aislados, y no sobre un sistema que garantice la seguridad del paciente de forma estructural.
Si esa enfermera no hubiera verificado el lote, es probable que la administración de vacunas caducadas hubiera continuado hasta agotar las existencias del lote afectado, poniendo en riesgo a centenares de personas más. La demora de dos o tres días entre el aviso inicial y la retirada de los lotes en el resto de las OSIs es otro ejemplo de la lentitud de respuesta de una administración que parece más preocupada por el control de daños mediáticos que por la seguridad clínica inmediata.
El Contexto Político: ¿Un Cambio de Modelo o un Marketing de la Gestión?
La comparecencia del Lehendakari Imanol Pradales en Madrid, solicitando «calma» y restando importancia a los riesgos de salud, ha sido interpretada por los sectores de la oposición y colectivos sociales como un intento de blindar la imagen del Gobierno Vasco frente a una realidad de deterioro en la atención primaria. Pradales afirmó que el tema estaba «monitorizado y controlado», pero la realidad es que el control se perdió hace tres meses, cuando el lote caducado entró en el circuito de administración activa.
EH Bildu ha liderado la crítica política, señalando que este incidente no es un «error aislado», sino la consecuencia lógica de un sistema que ha sufrido recortes encubiertos y una pérdida de planificación estratégica. Rebeka Ubera ha sido contundente al denunciar que Osakidetza «no ha realizado un seguimiento de la trazabilidad de la caducidad» y ha incumplido los protocolos establecidos por la propia Agencia Española del Medicamento (AEMPS).
La formación abertzale ha puesto sobre la mesa cuestiones incómodas:
- ¿Por qué no se cruzaron los datos de caducidad con las agendas de vacunación de forma automática?
- ¿Cuántas dosis exactamente se han administrado y por qué el número de afectados sigue bailando en las comunicaciones oficiales?
- ¿Qué responsabilidades políticas se van a depurar más allá del señalamiento a un «error informático”?
Responsabilidad Jurídica: La Vía Administrativa y el Delito de Imprudencia
Desde una perspectiva legal, el Servicio Vasco de Salud se enfrenta a una potencial avalancha de reclamaciones por responsabilidad patrimonial. En el ordenamiento jurídico español, la administración pública es responsable de los daños causados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos (art. 106.2 CE).
En este caso, la administración de una vacuna caducada constituye un funcionamiento anormal evidente. Aunque no se produzca un daño físico permanente, el daño moral y la necesidad de someterse a un tratamiento médico innecesario (la revacunación) son conceptos indemnizables. La jurisprudencia reciente, como las sentencias derivadas de efectos adversos o errores en la vacunación durante la pandemia, ha abierto el camino para que los ciudadanos exijan compensaciones por la pérdida de confianza y los perjuicios derivados de la negligencia institucional.
El artículo 367 del Código Penal castiga los delitos contra la salud pública cometidos por imprudencia grave. Suministrar fármacos caducados a una población vulnerable, ignorando sistemáticamente los protocolos de trazabilidad durante meses, podría entrar en el ámbito de la imprudencia profesional grave si se demuestra que se puso en riesgo la vida o la salud de las personas. Aunque Osakidetza niegue el riesgo, el hecho de que la AEMPS y el Consejo Asesor de Vacunas recomienden la revacunación indica que la protección frente a enfermedades mortales desapareció, lo que de facto supone un riesgo grave para la salud pública colectiva.
La Sombra de Santurtzi y el Deterioro de la Confianza
Este incidente no ocurre en el vacío. Euskadi todavía se recupera del impacto social causado por el juicio a una enfermera en Santurtzi, acusada de simular la vacunación de más de 400 niños entre 2023 y 2025. Aquel caso, que se atribuyó a la conducta individual de una profesional con problemas de salud mental, ya sembró la duda sobre los mecanismos de supervisión de Osakidetza.
El escándalo actual de las vacunas caducadas es, en términos de gestión, mucho más grave, porque no depende de la voluntad torticera de un individuo, sino de la ineficacia de la propia organización. Si un profesional simula vacunar, es un fallo humano individual; si un sistema entero distribuye y administra material caducado durante tres meses en 12 comarcas diferentes, es un fallo del modelo. La coincidencia en el tiempo de estos eventos ha provocado que muchos padres vascos se pregunten hoy si la cartilla de vacunación de sus hijos es un documento fiable o simplemente un registro de errores administrativos.
La irresponsabilidad de Osakidetza cobra una dimensión dramática cuando se analiza el panorama epidemiológico del Estado. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) retiró a España el estatus de país libre de sarampión, un hito negativo que refleja el descenso en las coberturas vacunales y la aparición de bolsas de población desprotegida.
En este contexto, que el Servicio Vasco de Salud «fabrique» accidentalmente un grupo de 253 personas sin inmunidad efectiva contra la polio, el tétanos o la hepatitis B es una temeridad que trasciende las fronteras de Euskadi. La inmunidad de rebaño es un equilibrio frágil; un error de trazabilidad que deja a decenas de niños vulnerables es una puerta abierta a la reintroducción de enfermedades que se consideraban erradicadas. La negligencia administrativa de hoy puede ser la epidemia de mañana.
El Papel de la AEMPS y el Laboratorio: Balones Fuera
La gestión de la crisis ha incluido consultas con la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y con el fabricante de la vacuna. La postura inicial de la AEMPS, sugiriendo que la revacunación «quizás no fuera ni siquiera necesaria» según el Lehendakari, ha sido utilizada por el Gobierno Vasco para rebajar la gravedad del asunto.
Sin embargo, esta ambigüedad técnica es peligrosa. Las fichas técnicas de los medicamentos (SmPC) son documentos legales vinculantes; si un laboratorio establece una fecha de caducidad, es porque después de ese día no puede garantizar la estabilidad molecular del producto. Pretender que una vacuna caducada es «válida» es una violación de los principios básicos de la farmacología y una falta de respeto a los estándares de seguridad europeos. La decisión final de revacunar, adoptada por el Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi (CAVE), es el reconocimiento implícito de que la dosis caducada es, a todos los efectos, papel mojado desde el punto de vista inmunitario.
La crisis de las vacunas caducadas debe marcar un punto de inflexión en la gestión de la sanidad vasca. No basta con pedir «calma» ni con culpar a un algoritmo informático. La irresponsabilidad demostrada exige medidas estructurales que devuelvan la seguridad a los centros de salud.
Propuestas para la Restauración de la Seguridad
Para evitar que un incidente de esta naturaleza se repita, es necesario implementar cambios radicales en la cadena de custodia de los medicamentos:
- Bloqueo Digital Infranqueable: El sistema de prescripción y administración de Osakidetza debe estar vinculado en tiempo real con el inventario de farmacia, impidiendo físicamente el cierre del acto médico si el lote introducido no tiene una fecha de caducidad válida.
- Protocolo de Doble Verificación Humana: En la vacunación infantil, el personal de enfermería debería estar obligado a realizar una doble lectura del lote (manual y mediante escaneo de código de barras) antes de la administración, con registro de firma de ambos pasos en la historia clínica.
- Auditorías Externas de Stock: Los almacenes de las OSIs deben someterse a revisiones mensuales por parte de una agencia de calidad independiente, ajena a la estructura jerárquica de Osakidetza, para garantizar que no existan lotes obsoletos en los refrigeradores.
- Transparencia Proactiva: En caso de error, la administración debe estar obligada a informar a la opinión pública y a los afectados en un plazo máximo de 24 horas, eliminando la opacidad que ha caracterizado este caso hasta que fue destapado por la oposición.
El Precio de la Negligencia
La crisis de las vacunas caducadas en Euskadi es el síntoma de una enfermedad mayor: la complacencia institucional. El Servicio Vasco de Salud ha vivido durante décadas de las rentas de un prestigio que hoy se desmorona ante la evidencia de una gestión descuidada de lo más básico: la seguridad de sus pacientes más pequeños.
Administrar dosis sin vigencia a 253 personas no es un detalle administrativo, es un fallo moral y profesional de primer orden. Mientras el Lehendakari Pradales y el consejero Martínez sigan parapetados tras el discurso de la «tranquilidad», la brecha entre la ciudadanía y su sistema de salud seguirá creciendo. La salud pública no admite errores de trazabilidad; la confianza, una vez rota, es mucho más difícil de recuperar que un nivel de anticuerpos mediante una revacunación de urgencia. Euskadi merece una explicación que no se escude en el software, y una asunción de responsabilidades que esté a la altura del riesgo al que se expuso a sus ciudadanos.
